血栓的正确理解，下面是脑卒中讲堂给大家的分享，一起来看看。

溶栓的说说

神经内科的临床工作中，我们经常遇到脑梗死病人，有的发病2小时来到医院，有的发病2天来到医院；有的病人四五十岁，有的八九十岁......他们见到医生，可能都会问一句：能溶栓吗？

听到他们这么说，真是悲喜参半，喜的是随着溶栓工作的宣传及教育，大家的接受程度及普及率大大增高；悲的是他们只知其一，不知其二啊。

下面我们就通过几个问题，来说说，溶栓这件小事。

问题一：什么是溶栓？

我们上面说的溶栓，指静脉溶栓。静脉溶栓是将溶栓药物采用静脉输液的方式进行溶栓治疗。

溶栓前的血管

输入溶栓液，经血管进入脑部

溶栓液疏通栓子，栓子逐渐变小，使血流通畅

问题二：用什么药物静脉溶栓？

2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中提出：

• 对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3—4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快给与rtPA溶栓治疗。

• 发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（II级推荐，B级证据）。

问题三：什么人可以溶栓？

为什么别人能溶栓治疗而你不能，因为溶栓有严格的禁忌症与适应症。

发病3小时以内适应症：

发病3小时内

有神经功能缺损的急性脑梗死

年龄18岁以上

患者或家属签署知情同意书

禁忌症：

近3个月有较重头颅外伤或脑梗死;

可疑蛛网膜下腔出血；

近7天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；

既往有颅内出血史;

有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤;

近期颅内或椎管内手术;

活动性内出血

血压过高：收缩压≥180mmHg或舒张≥100mmHg

血糖<2.7 mmol/L

已口服抗凝药INR>1.7或PT>15秒

急性出血倾向：包括血小板计数< 100x109/L

48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)

目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、血小板数、ECT、TT或恰当的Xa活性测定等

CT提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3MCA供血区）

发病3-4.5小时以内适应症：

发病3～4.5小时内

有神经功能缺损的急性脑梗死

年龄18岁以上

签署知情同意书

禁忌症：

年龄＞80岁

严重卒中（NIHSS＞25）

口服抗凝剂，无论INR数值为何

同时具有糖尿病史和缺血性卒中史

其他同3小时内。

问题四：溶栓之后症状一定就能缓解吗？

发病时间窗大于4.5小时或6小时，溶栓后血栓没了，血管通了，但己然造成不可逆改变，病灶和症状会持续存在，我们称这个叫无效再通。

对于无效再通，因为己经造成不可逆改变，梗死区细胞电生理，细胞形态已经破坏，这时血管再通，临床症状依然存在并且会显著增加高灌注及出血转化的风险。

问题五：溶栓后为什么会发生脑出血？

一方面缺血早期血管已受损，恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出。

另一方面梗死后期血脑屏障通透性增高，再灌注时出血风险增加。另外溶栓后继发性纤溶亢进和凝血障碍也可能造成再通后出血。

问题六：不溶栓就好不了么？

中国国家卒中登记数据库研究显示我国只有7%的急性缺血性卒中患者接受了静脉溶栓治疗，剩下的93%怎么样了呢？

• 部分患者血栓可能发生自溶，有自然再通的可能；

• 侧支循环良好的患者可代偿；

• 脑栓塞的患者血栓自行移动可缓解部分血管闭塞；

• 最后一点是每一个急性脑梗死患者都应该积极进行的康复锻炼，可以有效促进-神经功能恢复。

输液溶栓

急性脑梗死是由于脑动脉闭塞，导致该血管供血区的脑组织缺血、缺氧性坏死，并出现瘫痪、语言功能障碍等相应部位的临床症状和体征。由于脑梗死发病率、死亡率、致残率高，给患者和家庭带来了很大痛苦，并且增加了社会医疗支出 。溶栓治疗通过溶解血栓，使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。

1.什么是静脉溶栓？

静脉溶栓是指静脉推注或滴注溶栓药物，因其要求的技术设备简单、操作技术容易掌握、方便快捷、安全有效、而且费用较低，患者易于接受，成为目前应用最广泛的溶栓方法。

2.常用溶栓药物

理想的溶栓药物应当具有以下特性：纤维蛋白特异性、抵抗PAI-1、高再通率、低复发率、 低出血率、无抗原性、使用方便、高性价比。为 此，人们先后开发出第一代、第二代、第三代溶栓药物和其他一些药物。第一代溶栓药物无纤维蛋白特异性，代表药物是尿激酶。第二代溶栓药物的纤维蛋白特异性较高，半衰期短，代表药物是阿替普酶。

1） 第一代溶栓药物 第一代溶栓药物为非选择性溶栓药物，主要通过耗竭全身纤维 蛋白原来达到抗凝及溶栓作用，缺点是易引起机体出血。主要以尿激酶为代表。目前国内常用得溶栓药物为尿激酶。尿激酶作为一种有效的溶栓药物，因其价格便宜，适合我国的国情，是脑梗死超早期静脉溶栓治疗中可以选择的药物。现普遍认为尿激酶静脉溶栓时间窗为 6 h 内。

2）第二代溶栓药物 第二代溶栓药物为选择性溶栓药物，阿替普酶治疗缺血性卒中适用人群的发病时间范围是发病＜4.5h以及醒后卒中发现症状＜4.5h 且符合影像筛选标准，年龄范围是≥18岁，卒中严重程度范围是中等卒中、轻型致残性卒中、3 h内严重卒中。近些年来，阿替普酶溶栓的禁忌症逐渐减少，推荐剂量0.9 mg/kg。

3.影响溶栓效果的因素

影响脑梗死静脉溶栓早期疗效的因素包括房颤病史、ＯＴＴ、溶栓前NIHSS评分、溶栓前血糖水平等，通过研究相关影响的因素，可以避免其不良因素的影响，达到更好的溶栓效果。

4、围溶栓期的护理

1）溶栓前护理

评估：评估患者病情，包括生命体征、美国国立卫生研究所卒中量表（NIHSS）评分、头颅 CT检查结果、既往病史，完善血常规、凝血功能、肾功能、血糖等检查。在静脉输液开始前采血。

心理护理：向患者及家属解释用药前检查的必要性，告知静脉溶栓治疗的目的、效果、治疗时间、注意事项、药物价格，并向患者介绍治疗成功的病例，让患者和家属知道用药的利弊关系，消除患者及家属的顾虑，树立治疗的信心，并签署知情同意书。

2）溶栓期间的护理

用药护理：绝对卧床休息，吸氧，采用静脉留置针给药，保持输液通畅，确保药物剂量准确，注意调整输液速度及补液量，控制静脉灌注量，静脉输液速度为60滴／min左右，并在30min内滴注完毕，防止输液外渗。

密切观察患者病情及用药效果：包括神志、瞳孔、生命体征等，肌力及肢体活动、语言等变化，注意观察有无牙龈、黏膜、尿道及皮肤有无出血，特别注意有无头痛、恶心、呕吐等不适，如出现上述症状立即汇报医师，复查头颅CT排除出血。用药过程中随时询问患者感受，详细记录溶栓治疗后临床神经功能缺损评分，部分患者在溶栓剂进入体内20min，甚至更早即有肢体功能障碍明显改善。

采用的评估工具有：

a疗效判断标准：参照全国第四次脑血管会议制定的疗效评定标准。①基本治愈：意识恢复正常，肌力4～5级；②生活自理：显效症状和体征明显好转，偏瘫、失语基本恢复，能独立行走，肌力提高2级以上；③好转：自觉症状有减轻，肌力恢复1级，但生活不能自理；④无效：用药后症状无变化或加重。

b肌力评价采用徒手肌力分级标准(manual muscltesting，MMT)：0 级为肌力完全消失，无活动；Ⅰ级为肌肉能收缩，关节不活动；Ⅱ级为肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗肢体重力；Ⅲ级为能对抗肢体重力使关节活动，但不能抗拒外来阻力；Ⅳ级为能对抗外来阻，但肌力较弱；Ⅴ级为肌力正常。观察患者肌力变化时间为：共观察24h前2h每15分钟观察一次、后4h每30分钟观察一次、最后每1h观察一次。

3）溶栓后的护理

a饮食护理:溶栓初期不应立即进食，12h后可根据病情进易消化饮食，少食多餐，进低盐、低脂、低胆固醇、富含维生素和粗纤维食物，多食蔬菜和水果，对不能自己进食者进行鼻饲，并做口腔护理。

b心理护理：由于脑血管疾病往往发病突然，在发病后难以对其进行有效的控制，即使患者经过治疗后暂时脱离生命危险，但诸如偏瘫、语言障碍等继发后遗症也给患者的身心健康带来消极影响，针对患者的这种心理情况，护理人员应积极向其讲解疾病的有关知识，特别是康复指导，待病情平稳后详细指导患者主动及被动训练，多与患者沟通，建立良好的护患关系。

c康复护理：溶栓后2h内不宜活动。应绝对的卧床休息，1周内不可多活动，1周后鼓励患者多做功能锻炼，防止关节外旋，预防肌肉挛缩，鼓励能下床患者到户外散步。做保健操时动作不宜过大，待适应后逐渐延长时间。对存在不同程度语言障碍的患者，分别采用舌唇运动、发音训练、减慢言语速度等方法，以恢复患者的语言功能。

5.小结

早期有效时间内应用静脉溶栓药物能挽救患者生命 , 恢复患者脑神经功能 , 降低患者预后残疾率,值得注意的是，我国大部分脑梗死患者没有机会进行静脉溶栓，其原因是因为院外延误时间太长，家属和患者对急性脑梗死相关知识的认识不够，因此，加强对社会人群脑卒中一级预防的健康宣教，任重而道远。

参考文献：

1.张莹.急性脑梗死静脉溶栓药物的进展 .继续医学教育 ，2019，6（33）.

2.杜万良.缺血性卒中静脉溶栓药物的发展和展望.中国卒中杂志， 2020，9月 （15）.

3.蔡智立，何奕涛，周致帆等.脑梗死超早期静脉溶栓治疗的疗效及相关因素分析 .中国实用神经疾病杂志，２０２０，３（23）.

4.慕鸿泽，关晓婧，杜晶.阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的效果及安全性. .当代医学， 2022，2（28）.

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